上海中侨职业技术学院家庭经济困难学生认定申请表

学生基本情况

姓 名

性 别

联系电话

民族

身份证号

政治面貌

入学前户口

□城镇 □农村

家庭住址

省市县

邮编

家庭联系电话

（区号）－

是否愿意参加慈善或志愿活动

是否愿意申请国家助学贷款或勤工助学

学生家长或监护人申请签名：   

学生本人申请签名：

家庭经济困难情况调查

家庭类型

□健全□孤儿□单亲□残疾□军烈属□离异□重病

注：1.单亲指一方去世；2.离异家庭注明对方抚养情况；3.孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴；4.军烈属及优抚家庭需提供相应证明；5.残疾及重病家庭需提供县级以上医院证明

家庭人口

姓名

年龄

与学生关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

家庭经济

状况

家庭人均年收入（元）。学生在本地受助情况：。

家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。

其他情况：。

家庭所在地民政部门名称：经办人签名：

（加盖公章）

年月日

民政部门通讯地址

邮编

联系电话

（区号）－

家庭经济困难认定

民主评议

推荐档次

A.家庭经济特别困难 □

鉴定意见

□同意班级评议小组意见。

□不同意班级评议小组意见。

年级（专业）评议小组意见：

（签字）

民主评议决定

辅导员签字：

年月日

B.家庭经济一般困难□

C.家庭经济特殊困难□

D.家庭经济不困难□

班评议小组意见：

（签 字）

认定意见

院系意见

□同意评议小组意见。

□不同意评议小组意见。

调整为。

院系工作组组长签字：

年月日

（加盖部门公章）

学校意见

□同意院系工作组意见。

□不同意院系工作组意见。

调整为：。

学生资助管理中心签字（盖章）：

年月日

学校审核认定